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Reste à Charge et Tiers Payant, Comment ça marche ?

Source: Fourmi Santé

La couverture de l’assurance santé française est la plus bénéfique en termes de prise en charge par rapport à d’autres pays. En effet, la France offre la couverture santé la plus vaste, car elle touche toute la population sans distinction. Son objectif est notamment le bien-être de ses habitants en les permettant de pouvoir accéder à des soins médicaux à moindre coût. Ainsi, citoyens ou résidents peuvent à la fois jouir de cette offre et la faire profiter à leur famille. Pour cela, il est indispensable d’être souscrit au système de sécurité sociale. En ce qui concerne le remboursement, l’État a réglementé le taux de prise en charge, quel que soit le lieu de consultation. Il recouvre en plus d’autres situations telles l’hospitalisation et la maternité.

Le reste à charge de l'assurance santé en France

Afin de comprendre le fonctionnement de l’assurance française, trois domaines doivent être éclaircis :

  1. La sécurité sociale
  2. La mutuelle santé et le reste à charge
  3. Le tiers payant

Comprendre la sécurité sociale et sa prise en charge

D'habitude, il y a une incompréhension concernant la différence entre le rôle de la sécurité sociale et celui de l’assurance maladie. Parfois même on considère ces deux domaines comme identiques. Il est d’ailleurs nécessaire de les distinguer afin de mieux comprendre le système d’assurance français. Dans le domaine du recouvrement, l’assurance maladie est une branche composante de la sécurité sociale

En France la sécurité sociale comporte plusieurs sous-domaines

En premier lieu, on distingue la branche maladie qui recouvre la maternité, le décès et l’invalidité, ainsi que les accidents de travail et les maladies professionnelles. Ce domaine-là est administré par la CNAMTS ou Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

Ensuite, il y a la branche pour la retraite sous la direction de la CNAV (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse). Par ailleurs, en ce qui concerne la famille, il existe 2 branches distinctes : la CNAF ou Caisse Nationale des Allocations Familles qui se charge des prestations au niveau national et la CAF (Caisse d’Allocations Familiales) responsable des services locaux tels les aides au logement, aide à la famille et encore plus. Afin de bénéficier de ses assistances, il est nécessaire d’être assigné à un régime qui, dans le langage de la sécurité sociale, désigne le classement des catégories des adhérents selon leurs professions. Partant d’un classement général, elle dispose aussi de cas plus particuliers comme celui des marins, des mineurs… Il existe 3 régimes spécifiques qu’il faut souligner : le régime général, pour tous ; celui destiné aux agriculteurs et le régime social des indépendants, qui garantit la prise en charge des commerçants, des artisans… L’assurance française recouvre ainsi la majorité de sa population vu les branches et les organisations qui y existent.

La prise en charge : la raison d’être des assurances

Elle consiste à rembourser une partie ou la totalité des frais médicaux de l’adhérent à la sécurité sociale. Dans le système d’assurance maladie, le patient doit d’abord payer la totalité de la somme exigée par les soins médicaux. Afin de bénéficier d’un remboursement, il doit présenter sa carte vitale aux personnels médicaux. Cette démarche est nécessaire pour que ces derniers puissent informer l’assureur de leurs clients. Ce ne sera qu’après cette étape que les procédures de prise en charge débuteront. Toutefois, les personnels médicaux peuvent prescrire à leurs clients une ordonnance, qui sera présentée à l’assureur en cas d’omission de carte.

Les restes à charge ou restes à payer (Santé)

Dans le système français, les règles régissant les remboursements sont universelles.

  • Dans le cas de soins médicaux et dentaires, l’assuré sera soulagé de 70 % des charges s’il bénéficie du régime général. 
  • Dans d’autres circonstances telle l’hospitalisation, 80 % des frais sera prise en compte 
  • De 15 % à 100 % pour les médicaments.
En ce qui concerne les restes à payer ou restes à charge, ils seront acquittés par le patient. Toutefois, même avec une aide de l’État, nombreux sont ceux qui ont la difficulté de les assumer d’où l’utilité d’un complémentaire de santé

Une mutuelle santé pour les restes à charge

Pour une aide de prise en charge, en ce qui concerne l’acquittement des restes à charge des soins médicaux, il est conseillé d’opter pour une mutuelle santé. Celle-ci intervient pour minimiser les coûts restants d’où son autre désignation : complémentaire santé. Elle intervient particulièrement dans les frais de médicaments qui sont ainsi catégorisés suivant la couleur de leurs étiquettes.

Taux de rembousements de la complémentaire santé

En ce qui concerne les médicaments onéreux et irremplaçables, comportant habituellement une étiquette blanche barrée, le taux de remboursement atteindra les 100 %. Les simples étiquettes blanches seront prises en charge à 65 %. Enfin ceux qui sont en bleu clair à 30 %, et ceux en orange à 15 %. Les procédures de remboursements ne sollicitent pas beaucoup de temps. En général, les frais seront restitués en 48 h. Comme la mutuelle santé intervient selon l’importance du médicament, il est nécessaire de bien choisir les prestataires de recouvrement santé en fonction du budget et des besoins. 

2017 un projet de loi santé généralisé

L’État français offre, de ce fait, des solutions attrayantes pour soulager la population des charges médicales quel que soit leurs revenus et fonctions. Cela dit, un nouveau système nommé le Tiers payant sera intégré dans l’assurance maladie et notamment dans le projet loi santé, qui sera généralisé l'année 2017. Il offre selon l’État des avantages que les autres ne disposent pas.  

Tiers payant et son évolution

Il arrive parfois d’avoir des difficultés dans le règlement des frais de consultations ou des frais d’hôpitaux, à cause des charges médicales assez coûteux. Bien évidemment, un remboursement est prévu ultérieurement, mais l’acquittement des frais pose un problème pour certaines personnes. Face à cette réalité, l’État français compte apporter une solution, d’où le Tiers Payant qui sera globalisé cette année.

Ce nouveau système consiste à épargner l’assurée du paiement des frais médicaux, car ils seront payés dans l’immédiat par l’assurance maladie. Ce système vise à faciliter l’accès des soins médicaux et est particulièrement destiné aux personnes de faible revenu. La consultation pour certains cas est aussi privilégiée par le Tiers payant, comme une visite pour un planning familial, un dépistage et un accident de travail.

Comme pour tout remboursement, il suffit de présenter la carte vitale (utilisable dans les cabinets médicaux et les pharmacies) pour en bénéficier. En conséquence, les assurés n’auront plus de problèmes de soins médicaux. 

Comment se fait l’intervention du Tiers Payant ?

Dépendant des cas de santé des patients et de leurs situations, la prise en charge du Tiers Payant peut intervenir dans la totalité des soins ou seulement une partie des frais médicaux. Dans ce dernier cas, le reste de la somme sera à la charge du patient. Il s’agit du Tiers payant partiel. L'assurance maladie recouvrira ensuite le reste, mis à part les sommes forfaitaires, qui seront acquittées par l’assuré. Elles sont habituellement composées de différents tickets modérateurs qui s’élèvent à 1 euro environ par consultation.

Par ailleurs, il est probable que le Tiers payant n’est pas accepté dans certains cabinets ou pharmacies. Il est alors fort possible qu’un médecin refuse le type de paiement que suggère le nouveau système.  

L'histoire du Tiers Payant

Le Tiers payant existe depuis 2007, mais d’une manière peu avantageuse pour toute la population. C’est un système qui se base sur la confiance entre le médecin, le patient et l’assurance.

Bien avant, nombreux sont les personnels médicaux libres qui ont appliqué cette forme de paiement pour certains patients. Cela dit, mise à part la bonne volonté de ces praticiens, il existait déjà une liste comprenant les noms des bénéficiaires du programme. Toutefois, ces personnes ont été recommandées pour suivre les règlements régissant le système. Ils sont, entre autres, la déclaration d’un seul médecin traitant et le non-refus d’un médicament générique. Afin d’y remédier, la globalisation du Tiers payant permettra à toute la population, et particulièrement aux femmes enceintes, d’en jouir largement des avantages du programme sans contraintes. Les personnes souffrantes d’une maladie rare ou ALD Affection Longue Durée ) seront aussi prioritaires dans cette prise en charge. 

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